Brev från två chockläkare / forskare i landet
University of Health Sciences / Chicago Medical School
Institutionen för psykiatri och beteendevetenskap
3333 Green Bay Road
North Chicago, Illinois 60064-3095
Telefon 708.578.3331
10 oktober 1990
Dockets Management Branch
FDA
Rum 4-62
5600 Fishers Lane
Rockville MD 20857
Re: 21 CFR Del 882 (Docket nr 82P-0316): Neurologiska apparater; föreslagen regel för att omklassificera den elektrokonvulsiva terapinordningen avsedd för användning vid behandling av allvarlig depression
Herrar:
Jag har följande kommentarer angående ovan nämnda
föreslagen regel, som framkom i Federal Register, vol. 55,
Nr 172, sid. 36578-36590, onsdag 5 september 1990.
1. Begränsning av avsedd användning till svår depression, enligt definitionen av DSM-III-R-kriterier för större depressiv episod med melankolia. (avsnitt IV, sid. 36580)
a. Uteslutning av icke-melankoliska större depressiva medel.
De 5 referenser som citeras till stöd för denna föreslagna begränsning är mestadels föråldrade - 4 av dem dök upp mellan 1953 och 1965 - särskilt med tanke på flera slumpmässiga uppdrag, dubbelblinda, skamma ECT-kontrollerade studier som visar effekten av ECT hos deprimerade patienter som inte uppfyller DSM-III-R-kriterierna för större depressiv episod med melankoli, som följer.
Freeman, Basson och Crighton (1978) fann äkta ECT (N = 20) överlägsna skam ECT (N = 20) hos patienter som lider av "depressiv sjukdom", som författarna definieras endast som en ihållande stämningsförändring som överstiger vanligt sorg, åtföljd av minst ett av symptomen på skuld, sömnlöshet, retardering eller agitation. Denna definition är väsentligen mindre begränsande än den för DSM-III-R-depressiva avsnitt med melankolia, som kräver minst 10 depressiva funktioner: minst 5 för större depressiva avsnitt plus minst 5 mer för melankolia.
West (1981) visade överlägsenheten hos äkta (N = 11) jämfört med skam (N = 11) ECT hos patienter med "primär depressiv sjukdom" som diagnostiserats enligt Feighner-kriterierna, vilka är väsentligt mindre restriktiva än DSM-III-R för stor depressiv episod med melankolia eftersom de endast kräver 5 depressiva funktioner för en "bestämd" eller 4 för en "sannolik" diagnos.
Brandon et al (1984) fann en fördel för äkta (N = 38) vs. sham (N = 31) ECT hos patienter som beskrivs endast som "major depression", utan någon specifikation avseende endogenicitet, psykos, melankolia eller antal eller typ av symtom som krävs.
Gregory et al (1985) rapporterade en fördel för äkta (N = 40) vs. skam (N = 20) ECT hos patienter som uppfyllde ICD-9-kriterierna för allvarlig depressionsstörning (296.2 / 3), som mycket enkelt och bredt definieras som "en utbredd deprimerad stämning av dysterhet och eländighet med viss grad av ångest ", ofta med minskad aktivitet eller agitation och rastlöshet, och mycket mindre restriktiva än DSM-III-R-kriterier för större depressiva avsnitt med melankoli.
Dessutom FDA: s egna sammanfattning av uppgifter till stöd för den föreslagna omklassificeringen (avsnitt IV punkt. A, sid. 36580) förlitar sig starkt på 1976-studien av Avery och Winokur (FDA-referens nr 7) för att stödja påståendet att ECT utövar kraftigare antidepressiva effekter än tricykliska antidepressiva medel. Studien Avery och Winokur (1976) använde dock endast en "sannolik" Feighner-diagnos av depression - det vill säga åtminstone fyra depressiva symtom - vilket är mycket mindre restriktivt än DSM-III-R-krav för en större depressiv episod med melankoli.
Således är den föreslagna regeln för att begränsa användningen av ECT-enheter vid behandling av major depression till patienter som uppfyller DSM-III-R kriterier för stora depressiva avsnitt med melankoli är orättvist restriktiva och bör breddas genom att släppa "med melankolia" kval.
b. Uteslutning av patienter med schizofreni.
FDA: s position (sid. 36582) att bevisen angående effekten av ECT vid schizofreni är oöverträffande eftersom det baseras på huvudsakligen anekdotiska och okontrollerade studier utelämnar övervägande av två viktiga dubbelblinda, slumpmässiga tilldelningar, sham-ECT-kontrollerade studier:
Bagadia et al (1983) fann att en kurs med 6 äkta ECTs plus placebo (N = 20) var terapeutiskt lika med en kurs på 6 skam ECT plus 600 mg / dag klorpromazin (N = 18) i ett prov på 38 patienter som uppfyllde de strikta forskningsdiagnostiska kriterierna för schizofreni. Denna studie är anmärkningsvärd för att utesluta patienter med framstående affektiva symtom.
Brandon et al (1985) fann en kurs med 8 äkta ECT: er (N = 9) signifikant effektivare än 8 skam ECT (N = 8) för att sänka Montgomery-Asherg schizofreni Scale poäng i ett prov på 17 patienter som diagnostiserats som schizofren enligt PSE-baserade CATEGO program.
Tillsammans med Taylor and Fleminger (1980) sham-ECT-kontrollerad studie som citerats av FDA ger dessa rapporter starka vetenskapliga bevis för effektiviteten av ECT vid schizofreni.
c. Uteslutning av patienter med diagnosen mani.
När man tar positionen (sid. 36585) att ytterligare vetenskaplig studie behövs för att visa effektiviteten av ECT i mani, FDA konstaterar att det redan är medvetet om den "väl utformade prospektiva studien" av J.G. Small et al (1988). Kanske för att det är den enda kontrollerade studien i ämnet beslutade FDA uppenbarligen att inte ge den mycket vikt; Det är dock nödvändigt att placera denna studie i ett perspektiv som inkluderar det faktum att praktiskt taget varje lärobok finns på ECT, och alla kliniker som har erfarenhet av att använda ECT, håller med om att ECT inte är mindre effektivt vid mani än i melankolia. Dessutom måste studien Small et al (1988) också ses i samband med en serie noggrant genomförda retrospektiva granskningsstudier från mycket stora patientprover som behandlats under många år (McCabe, 1976; McCabe och Norris, 1977; Thomas och Reddy, 1982; Black, Winokur och Nasrallah, 1987), som ger tvingande om inte definitiva bevis för en väsentlig anti-manisk effekt av ECT - det finns faktiskt inga motstridiga uppgifter. I detta avseende ansågs fallet redan bevisat av de flesta experter, och saknade bara "formaliteten" av bekräftelse genom en kontrollerad rättegång som den av Small et al (1988).
Det är vidare anmärkningsvärt att den senaste diagramöversiktstudien av Black, Winokur och Nasrallah (1987), som visar en mycket större effekt av ECT än litium vid behandling av mani, gjordes vid samma institution och med samma metodik som studien av Avery och Winokur (1976) som citeras så framträdande av FDA för att stödja den högre effekten av ECT än antidepressiva läkemedel. Dessutom rapporterade Avery och Winokur (1976) att endast 49% av depressiva medel som fick ECT hade "markant förbättring", Black, Winokur och Nasrallah (1987) fann att 78% av maniker som fick ECT uppnådde denna grad av förbättring.
Dessa överväganden antyder starkt att FDA bör inkludera mani som en viktig indikation för ECT i det föreslagna märkningskravet.
2. Det föreslagna märkningskravet att användning av ECT ska gå från ensidig till bilateral placering, från puls till sinusvågsenergi och från subkritisk till minsta mängd energi som behövs för att framkalla anfall aktivitet.
Det olyckliga resultatet av detta väl avsedda, men antiterapeutiska krav, är att alla patienter intalt måste få kort puls höger - ensidig ECT som administreras med nära tröskeldosering, ignorera den eleganta studien av Sackeim et al (1987), som slutgiltigt visar att precis över tröskeln kort puls rätt ensidig ECT saknar betydande terapeutisk nytta vid depression. Kravet ignorerar också det faktum att den enda av 6 äkta vs. skam ECT-studier som inte visade en fördel för äkta ECT (Lambourn & Gill, 1978) använde lågdos (1OJ energi) kort puls ensidig ECT som den "aktiva" behandlingen.
Slutligen, mina kollegor och jag (Abrams, Swartz och Vedak, Arch. Gen. Psychiat., I pressen, medföljande kopia) har nyligen visat att högdos (markant suprathreshold) kort puls höger ensidig ECT är lika i terapeutisk effekt som bilateral ECT, till skillnad från en tidigare studie på samma plats (Abrams et al, 1983) som fann att unilateral ECT med konventionell dos var mycket mindre effektiv än bilateral ECT.
Med vänlig hälsning,
Richard Abrams, M.D.
Professor i psykiatri
STATENS UNIVERSITET I NEW YORK PÅ STONY BROOK
LÄKESKOLA - AVSNITT AV PSYKIATRI
P.O. BOX 457
ST. JAMES, N. Y. 11780
TELEFON: 516-444-2929
26 oktober 1990
Dockets Management Branch (HFA-305)
Food and Drug Administration
5600 Fishers Lane, rum 4-62
Rockville, MD 20857
Ref: 21 CFR del 882 Docket # 82P-0316
Herrar:
FDA föreslog omklassificering av ECT-apparater (elektrokonvulsiv terapi) till klass II är lovvärt. Begränsningen i märkning för patienter med "Major Depression with Melancholia" är emellertid inkonsekvent, med nuvarande praxis, internationell erfarenhet sedan 1934, och många nyligen genomförda expertrecensioner, som kan noteras att Royal College of Psychiatrists of Great Britain 1989 (1) och American Psychiatric Association 1990 (2). Det överensstämmer inte heller med de förändrade diagnostiska systemen som nu börjar se stora psykiska sjukdomar som olika manifestationer av en enda endogen sjukdom. I den föreslagna regeln och i dess interna Task Force Review of the Literature on ECT. 1982 till 1988, daterad den 10 juni 1988, FDA misslyckades med att helt överväga den vetenskapliga litteraturen, misslyckades med förstå innebörden av studierna, och ignorerade väl utformade studier, av vilka de citerade och avvek.
Jag uppmanar FDA att erkänna att ECT-enheter, när de används korrekt för att framkalla anfall, är effektiva för en rad störningar bredare än vad som anges i regeln: ECT är effektivt för endogena psykiatriska sjukdomar där psykos kan hända. I det nuvarande klassificeringsschemat (DSM-IIIR) inkluderar dessa (men är inte begränsade till) humörstörningar av allvarlig depression, bipolär sjukdom (manisk eller deprimerad eller blandad fas), med eller utan psykos (296.xx); och schizofreni, katatonisk typ (295,2x). Eftersom det är mycket troligt att dessa etiketter kommer att ändras under de närmaste åren (DSM-IV är under förberedelse), beskrivs en beskrivning av populationer lämpliga för ECT som definierar märkningen av dessa enheter bör vara lika breda som det rådande beviset på effektivitet och säkerhet tillåter.
Det är ofta svårt att separera dessa diagnoser, och många patienter uppvisar olika syndrom under sin livslånga sjukdom. Det är inte ovanligt att patienter är deprimerade vid en inlägg, psykotiska och deprimerade i en sekund och maniska i en tredje. Och dessa tillstånd kan eller inte kan förknippas med melankoliska tecken och symtom. Att begränsa användningen av en behandling till den melankoliska fasen av en sjukdom som om en sådan fas är unik är felaktigt och kommer att göra en service för ett stort antal patienter.
Andra har på ett övertygande sätt argumenterat för fördelarna med ECT i behandlingen av ett brett spektrum av depressiva störningar, särskilt psykotisk depression (3); bipolär störning med mani (4); och schizofreni (5). Deras argument har varit övertygande för Task Force of the American Psychiatric Association (2) och Royal College of Psychiatrists (1). Det vore överflödigt för mig att upprepa deras övertygande argument när byråns personal kan läsa dessa argument direkt.
Jag vill kommentera tre frågor i den rekommenderade regeln: användningen av ECT i katatonisyndromet, i mani och rekommendationerna för en sekvens i behandlingsparametrar.
Catatonia: När krampaktig terapi utvecklades av prof. Ladislas Meduna i Budapest 1934, användes det först (och framgångsrikt) hos en patient med katatoni. När de första elektriska induktionerna gjordes av professorerna Ugo Cerletti och Luigi Bini i Rom 1938 var det för en patient med katatoni. Catatonia är ett ovanligt psykiatriskt syndrom, men ett som förekommer hos patienter med psykos (katatonisk) schizofreni), i mani och depression (6) och sekundärt till medicinska störningar, såsom lupus erythematosus och tyfusfeber (7). Catatonia ses också som en manifestation av en toxisk reaktion på antipsykotiska läkemedel - syndromet är känt som neuroleptiskt malignt syndrom. Slutligen har katatoni en form som kallas malign katatoni, en störning som är snabbt dödlig. Under vart och ett av dessa tillstånd har ECT visat sig vara livräddande (8).
På vårt sjukhus förra året kallades vi till exempel för att behandla en ung kvinna med lupus erythematosus som utvecklade en ondartad form av katatoni. Hon var kakektisk, kunde inte stå eller mata sig själv och hade tappat 25% av sin kroppsvikt. Alla medicinska behandlingar som misslyckades, efter fem veckor behandlades hon framgångsrikt och snabbt med ECT, och var väl i ett års uppföljning (9).
Jag inser att APA-klassificeringsschema, DSM-III och DSM-IIIR inte specifikt känner igen detta syndrom förutom som en typ av schizofreni (295,2x). Icke desto mindre har ECT varit livräddande vid detta syndrom och det är viktigt att denna applikation görs en del av märkning (9).
Mani: Maniasyndromet förekommer i många drag, av spänning och överaktivitet, psykos, psykos med melankoli och delirium. Det är ofta tänkt på som motsatsen till depressivt humör. I konvulsionsterapiens historia identifierades maniska tillstånd som lämpliga för ECT samtidigt som depressiva tillstånd identifierades. Utvecklingen av litium och dess användning med antipsykotiska läkemedel ersatte användningen av ECT under en lång tid tillräckligt för att bestämma att terapiresistenta och snabba maniska patienter med cykling kanske inte svarar på medicin. I sådana fall är ECT livräddande. Enligt vår senaste erfarenhet har vi behandlat två patienter i manisk delirium som ständigt hade legat in på sjukhus i 2 och 3 år. Vidare kunde en allvarligt manisk kvinna med segdcellssjukdom i hennes andra trimester av graviditeten inte behandlas med medicinering; ECT var mycket framgångsrikt (10).
Behandlingsparametrar: FDA: s föreslagna regel säger att "ECT-användning bör gå från unilateral till bilateral elektrodplacering och från kortpuls till sinusvågstimulering och från subkritisk till minimimängder energi som krävs för att framkalla krampaktivitet. "Denna rekommendation är helt inkonsekvent med nuvarande praxis och med rekommendationerna från nationell uppgift krafter (1, 2). Genom att göra en sådan rekommendation deltar FDA i läkemedelsutövning, en bestämmelse från vilken byrån är klart anlitad.
Valet av elektrodplacering bestäms av typen av syndrom, medicinsk status, behov av brådskande svar och individuell psykologi och anställning. APA-rapporten från 1990 rekommenderar inte ensidig placering som det första valet för alla fall. Den reserverar inte heller bilateral placering som sekundär användning. Det föreskrivs att varje ärende måste behandlas individuellt. I klinisk praxis, för patienter som har samtidig medicinsk sjukdom där varje exponering för anestesi måste beaktas, är bilateral elektrodplacering tydligt att föredra. Hos patienter som är allvarligt självmordande eller svårt maniska (speciellt där begränsningar är en övervägande) föredras bilateral placering. För allvarligt katatoniska patienter, särskilt om stum och kräver slangmatning, föredras bilateral placering. Användningen av ensidiga elektrodplaceringar, med deras tillhörande 15% svarsfrekvens, är helt klart farligt för dessa patienter (11).
Stimuleringsströmmar på energinivåer under undergränsen är förknippade med misslyckade eller otillräckliga anfall. Anfall som har framkallats vid marginella doser av energi är uppenbarligen mindre effektiva än de med suprathreshold strömmar (12), speciellt när kortpulsströmmar och ensidiga elektrodplaceringar är används (13). Ny forskning ledde till att de två nationella granskningarna (1,2) argumenterade för måttliga suprathreshold-strömmar för att framkalla anfall och att övervaka anfallets varaktighet som ett index för behandlingseffektivitet. Jämförelser av U.S.-erfarenhet med korta pulsströmmar med fast dos med skandinavisk / tysk erfarenhet med variabel dos, modifierade sinusformade strömmar finner ett större antal behandlingssvikt i den fasta dosen metodik.
Eftersom definitionen av en adekvat behandling är under aktiv studie är förskrivningen av en definierad sekvens av behandlingsparametrar tydligt för tidig och skadlig för medicinsk praxis.
Jag berömmer FDA för att försöka klargöra statusen för ECT-enheter och jag uppmanar byrån att förenkla klassificerings- och märkningskraven genom att tilldela dessa enheter till klass II. Märkningen bör överensstämma med mer än ett halvt sekel av erfarenhet och forskning och måste innehålla ett bredare spektrum av endogena psykiatriska sjukdomar, inklusive de affektiva sjukdomarna vid svår depression och mani, katatonisk schizofreni och det speciella syndromet för primär och sekundär katatoni.
Men byrån bör motstå inblandning i medicinsk praxis genom att försöka definiera de tekniska detaljerna för elektrodplacering, energinivå och aktuell typ och dos, vilket lämnar dessa detaljer till den fortsatta utvecklingen av yrket och avvikelser från rådande praxis till rättspraxis.
Jag har varit licensierad läkare sedan 1945; certifierad i neurologi 1952, i psykiatri 1954 och i psykoanalys 1953. Jag har varit utövare av ECT sedan 1952; en forskare inom ECT sedan 1954 med mer än 200 publikationer inom krampande terapi; redaktör (med Seymour Kety och James McGaugh) för volymen Psychobiology of Convulsive Therapy (Winston / Wiley, New York, 1974); författare till läroboken Convulsive Therapy: Theory and Practice (Raven Press, New York, 1979); och chefredaktör för konvulsiv terapi, en kvartalsvetenskaplig tidskrift som publicerades av Raven Press, sedan starten 1985. Jag har varit professor i psykiatri vid olika medicinska skolor sedan 1962.
Med vänlig hälsning,
Max Fink, professor i psykiatri
citat:
1. Royal College of Psychiatrists. Den praktiska administrationen av elektrokonvulsiv terapi (ECT). Gaskell, London, 30 sid., 1989.
2. American Psychiatric Association. Övningen av ECT: rekommendationer för behandling. Träning och privilegier. American Psychiatric Press, Washington, D.C., 1990.
3. Avery, D. och Lubrano, A: Depression behandlad med imipramin och ECT: DeCarolis-studien omprövades på nytt. Am. J. Psychiatry 136: 559-62, 1979.
Kantor, S.J. och Glassman, A.H.: Bedrägeriska depressioner: naturhistoria och svar på behandling. Br. J. Psychiatry 131: 351-60, 1977.
Kroessler, D: Relativ effektivitetsgrad för terapier mot bedrägerisk depression. Konvulsiv Ther. 1:173-182,1985.
4. Milstein, V., Small, J.G., Klapper, M.H., Small, I.F., och Kellams, J.J.: Uni-versus bilateral ECT vid behandling av mani. Konvulsiv Ther. 3: 1-9, 1987.
Mukherjee, S., Sackeim, H.A., Lee, C., Prohovnik, I. och Warmflash, V.: ECT i behandlingsresistent mani. I; C. Shagass et al. (Eds.): Biologisk psykiatri 1985. Elsevier, New York, 732-4, 1986.
Berman, E. och Wolpert, E.A: Intractable manisk-depressiv psykos med snabb cykling hos en 18-årig kvinna som lyckats behandlas med elektrokonvulsiv terapi. J.N.M.D. 175: 236-239,1987.
Nästa:Margot Kidder driver alternativ mental hälsa
~ alla chockade! ECT-artiklar
~ depression bibliotek artiklar
~ alla artiklar om depression
